血液透析的原理

血液透析通过将患者血液引出体外，经过透析器（人工肾）进行弥散和对流，清除血液中的代谢废物（肌酐、尿素氮）、多余水分和电解质，再将净化后的血液回输体内。

透析频率与时间

标准血液透析方案：每周3次，每次4小时。部分患者可行每周2次或居家血透。透析充分性用Kt/V评估，目标≥1.2/次。

血管通路——血透的生命线

内瘘的日常护理

• 每天触摸内瘘感受震颤（杂音），无震颤立即就医
• 内瘘侧手臂不能测血压、抽血、输液
• 避免内瘘侧受压（不要戴手表、压迫性衣物）
• 如无禁忌，可做握力球练习促进内瘘成熟
• 透析结束后压迫止血10-15分钟，不要过度压迫

透析并发症及处理

腹膜透析的原理

利用腹腔的腹膜作为半透膜，通过腹透导管向腹腔内灌入透析液，废物和多余水分通过腹膜弥散入透析液，定期排出换液，达到透析目的。

腹膜透析的类型

• 持续不卧床腹膜透析（CAPD）：每天手工换液4-5次，每次留腹4-6小时。优点：无需机器；缺点：操作次数多，影响生活。
• 自动腹膜透析（APD）：使用腹透机，夜间睡觉时自动换液（8-10小时），白天不需要或少量手工换液。优点：白天活动不受限制，更适合上班族。

腹透导管放置与护理

腹透导管需要外科手术放置，建议在开始透析前2-4周植管。日常出口处护理非常重要，是预防导管相关感染的关键：每天用无菌纱布清洁出口处，保持干燥，避免泡澡。

腹膜炎——最严重的腹透并发症

腹膜炎是腹透最严重的并发症，表现为腹透液浑浊、腹痛、发热。如果发现透明的腹透流出液变浑浊，必须立即就医！严重或反复发作的腹膜炎可导致腹膜透析失败，需要转为血透。

腹透 vs 血透——如何选择？

移植的适应症与禁忌症

适应症：终末期肾病（GFR<15）患者，无严重禁忌症。

禁忌症：活动性感染、活动性恶性肿瘤（部分肿瘤治疗后可考虑）、严重心脑血管疾病无法耐受手术、活动性肝炎（控制后可考虑）。

肾源类型

• 活体亲属肾移植：直系血亲捐献，配型更好，等待时间短，5年存活率更高（>85%）
• 公民逝世后器官捐献（DCD/DBD）：主要肾源，需要在中国人体器官分配与共享计算机系统（COTRS）等待

等待移植期间的准备

1. 在移植中心完成评估登记（血型、HLA配型、群体反应性抗体PRA）
2. 在COTRS系统等待分配
3. 控制好血压、血糖、透析充分性
4. 接种疫苗（移植后免疫力低下，提前接种流感、肺炎球菌疫苗）

术后免疫抑制方案

为防止排斥，移植后需要终身服用免疫抑制药物，通常为三联方案：

• 他克莫司（FK506）+ 吗替麦考酚酯 + 泼尼松

免疫抑制治疗会增加感染风险和肿瘤发生率，需要定期随访。

移植肾的维护

• 规律监测肾功能和免疫抑制剂血药浓度
• 避免肾毒性药物（NSAIDs、氨基糖苷类）
• 及时治疗感染（不可延误）
• 定期检查肿瘤（皮肤癌、淋巴瘤等风险增加）

激素治疗（糖皮质激素）

泼尼松/甲泼尼龙是肾病最常用的免疫抑制药物。常用方案：足量激素治疗阶段（8-12周）→ 缓慢减量（每2-4周减一次）→ 维持小剂量或停药。

常见副作用及处理：

• 感染风险增加：预防肺孢子菌感染（复方磺胺甲噁唑），结核筛查
• 骨质疏松：补充钙剂+维生素D，必要时使用双磷酸盐
• 血糖升高：监测血糖，必要时加用降糖药
• 消化道刺激：随餐服用，护胃药（质子泵抑制剂）
• 水钠潴留：低盐饮食

激素减量原则（重要！）

激素必须在医生指导下缓慢减量，原因是：

1. 肾上腺皮质功能在激素治疗期间受到抑制，突然停药会引起肾上腺皮质功能不全
2. 过快减量会导致病情复发

绝对不能自行突然停药！

长期激素使用的监测

什么是CRRT？

连续肾脏替代治疗（CRRT）是一种连续24小时进行的体外血液净化技术，通过缓慢、持续地清除溶质和水分，对循环系统影响小，特别适用于血流动力学不稳定的重症患者。

适应症

• ICU中的急性肾损伤（AKI）
• 多器官功能衰竭（MODS）
• 脓毒症相关AKI
• 心脏外科术后肾损伤
• 严重高钾血症、严重液体过负荷（血液透析不耐受）

CRRT的主要模式

• CVVH（连续静脉-静脉血液滤过）：以对流为主
• CVVHD（连续静脉-静脉血液透析）：以弥散为主
• CVVHDF（连续静脉-静脉血液透析滤过）：弥散+对流

CRRT与间歇性血液透析（IHD）的比较